Debate Entre Os Dois Candidatos à Liderança da Ordem dos Psicólogos

Realizou-se anteontem, no Porto Canal, o debate entre os dois candidatos à liderança da Ordem dos psicólogos portugueses, DR. Telmo Mourinho Baptista e DR. Rui Abrunhosa Gonçalves. As eleições realizam-se a 18 de Outubro.

https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=9JZNM1Fjyvc

nN

Prevalência e tratamento da Ansiedade social com comorbilidade com Depressão

Antes de mais, entende-se por comorbilidade a coexistência de caraterísticas ou sintomas, sendo os mesmos específicos de duas ou mais patologias, tendo em linha de conta os critérios definidos (Marques-Teixeira, 2001; Pires, 2003; Mercante, 2007). Um exemplo de comorbilidade entre duas patologias é a depressão e a ansiedade. E é sobre essas duas patologias que abordarei nas próximas linhas.

O transtorno de ansiedade social é a perturbação de ansiedade mais comum e, simultaneamente, o transtorno psiquiátrico mais frequente, sendo associado a disfunções psicossociais (Kessler et al, 2005; Maia e Rohde, 2007; Filho et al, 2010; Chagas et al, 2010; Crippa et al., 2011). A depressão é considerada um fenómeno crescente, sendo uma das patologias mais estudadas devido ao seu elevado grau de prevalência, sendo esta a manifestação mais comum no âmbito dos distúrbios afetivos e do humor, deambulando entre uma condição mais discreta até uma  depressão mais grave (Pedrazza, 2007; Powell et al., 2008; Freitas & Rech, 2010; Cardoso, 2010). Sabe-se que pacientes com transtorno de ansiedade social precoce apresentam, frequentemente, sintomas depressivos, isto porque a comorbilidade do transtorno de ansiedade social e depressão é significativa (Clark et al., 1995; Marques-Teixeira, 2001; Chagas et al., 2010).

Os números revelados pelas estatísticas à cerca da prevalência de cada uma destas perturbações, quer separadamente quer concomitantemente, refletem contradições significativas nos valores que espelham a prevalência e tal deve-se, sobretudo, aos critérios escolhidos por cada investigador (Pires, 2003).

Assim sendo, no que diz respeito à ansiedade social, Kessler et al (1994) referem que mais de 13% da população geral é afetada por ansiedade social em determinada altura da sua vida e, consideram ainda que esta é a desordem psicológica em que se regista maior prevalência, sendo apenas ultrapassada pela depressão ou pela dependência de álcool (Kessler et al, 1994; Pires, 2003). Números que são corroborados por Gilian (1999) uma vez que este situa a prevalência da ansiedade social num intervalo entre os 3% e os 13% (Gilian, 1999; Pires, 2003). O DSM-IV refere que a ansiedade social regista uma prevalência de 2%, na população geral (Pires, 2003). Mais recentemente, Somers, (2006) defende que estudos atuais estimam que o transtorno de ansiedade social tem uma prevalência, na população em geral de 16% (Somers et al., 2006; Chagas et al., 2010).

No que se refere à depressão, dados estatísticos revelam que esta é uma das perturbações mais frequentes, sendo a sua prevalência, segundo o DSM-IV, estimada entre os 5% e os 9% no sexo feminino e 2% e 3% no sexo masculino (DSM-IVTR, 2002; Pires, 2003). Estudos recentes em diversos países revelam que os jovens são considerados, cada vez mais, um grupo de risco o que contrasta com dados de alguns anos atrás em que o grupo de risco estava situado na facha etária dos trinta anos (Seligman & al, 2001; Pires, 2003). A Associação Americana de Psiquiatria, (2004) calcula que aproximadamente 5% da população geral sofre de depressão, sendo que em pacientes com outras patologias comórbidas com a depressão, como o cancro, por exemplo, o número tem tendência para aumentar drasticamente, chegando aos 47% (Fleck & Horwath, 2005; Kessler et al., 2003; Cardoso, 2010). Em 2001, a Organização Mundial da Saúde apontava que cerca de 121 milhões de pessoas sofriam de depressão (OMS, 2001; Freitas & Rech, 2010). Contudo, estes números tem tendência a crescer drasticamente, uma vez que dados mais recentes, referidos por Freitas & Rech (2010) estimam que mais de 400 milhões de pessoas sofrem desta patologia (Freitas & Rech, 2010). E as previsões para um futuro próximo não são animadoras, isto tendo em conta previsões da organização mundial da saúde, que calcula que em 2021 a depressão representará a segunda causa incapacitante para o trabalho, ficando atrás das doenças cardíacas (OMS, 2001; Freitas & Rech, 2010). 

Como já referido a montante, a coocorrência de ambas as patologias é significativa, isto porque 30% de pessoas com depressão encaixam-se nos critérios definidos para o transtorno de ansiedade social, assim como 35% dos pacientes com o transtorno de ansiedade social cumprem os critérios estabelecidos para a depressão (Kessler et al, 1994; Chagas et al, 2010). Sabe-se, também, que a comorbilidade entre a depressão e outros transtornos da ansiedade é ultrapassada pela ansiedade social, visto que a prevalência de depressão e ansiedade social atinge os 60% (Stein et al., 1999; Chagas et al., 2010; Crippa et al., 2011).

Desta forma não será de espantar que a comorbilidade entre Transtorno de Ansiedade social e depressão apresente um panorama de diagnóstico agravado, uma vez que a depressão faz com que o transtorno de ansiedade social se agrave , piorando o seu prognóstico (Marques-Teixeira, 2001; Ruscio et al., 2008; Chagas et al., 2010; Crippa et al., 2011). Verifica-se que tal é inerente ao surgimento precoce dos sintomas (Erwin et al., 2002; Chagas et al., 2010; Crippa et al., 2011). Por outro lado, a presença do transtorno de ansiedade social num quadro depressivo faz com que este seja mais grave, “crónico”, “persistente” e “recorrente” fazendo com que o risco de suicídio seja maior (Marques-Teixeira, 2001; Stein et al., 2001; Chagas et al., 2010; Crippa et al., 2011).

Perante um caso desta natureza, é indicado que se trate os sintomas primários, isto é, os sintomas da ansiedade social, uma vez que, por norma, estes surgem entre os dez e os treze anos, sendo que o seu pico de ocorrência poderá acontecer por volta dos quinze anos e prevalecerá ao longo da adultês imergente (Otto et al., 2001; Barlow & Durand, 2002; Pires, 2003; Nelson et al., 2008; Filho et al., 2010; Chagas et al., 2010; Crippa et al., 2011). Porém, nem sempre os sintomas  de ansiedade social são diagnosticados prematuramente por alguns clínicos, o que faz com que esta não seja tratada inicialmente de forma a ser um tratamento preventivo e só seja diagnosticada mais tarde, no caso de, por exemplo, existir comorbilidade com a depressão (Lecrubier, 1997; Beesdo et al., 2009; Chagas et al., 2010; Crippa et al., 2011). Isto é, no caso de a ansiedade social não ter sido detetada previamente e só ser diagnosticada posteriormente devido ao diagnóstico de depressão e durante o tratamento desta haver a perceção de que existe, também, a presença de sintomas de ansiedade social. Neste caso, o tratamento, tanto a curto prazo como a longo prazo, pode revelar-se ineficaz (Stephanie Sampson, 2000). É por isso que surge a sugestão, por parte de alguns clínicos, de que o transtorno de ansiedade social seja detetado precocemente a fim de conseguir intervir com vista a evitar que surja, mais tarde, outras patologias comórbidas (Stephanie Sampson, 2000).

No âmbito do tratamento o recurso às terapias cognitivo-comportamentais revelam-se uma possibilidade de tratamento eficaz, realizado de forma individual ou como complemento às terapias farmacológicas, tendo em linha de conta dados observados em diversas meta-análises, cujo conteúdo eram estudos desenvolvidos no âmbito das terapias cognitivo-comportamentais, tanto no contexto de ansiedade social como de depressão (Fedoroff & Taylor, 2001; Ito et al., 2008; Powell et al., 2008; Mululo et al., 2009; Cardoso, 2010; Levitan et al., 2011).

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Óscar Gonçalves

No âmbito da disciplina de Psicologia da Educação, lecionada no terceiro ano da licenciatura de psicologia, foi me solicitado desenvolver um trabalho sobre Óscar Gonçalves. Trabalho esse que decidi partilhar aqui no blog.

Óscar Gonçalves nasceu em 1958 na cidade do Porto. Vinte e três anos mais tarde, em 1981, licenciou-se em psicologia na universidade do Porto, partindo, posteriormente, para os Estados Unidos a fim de concluir o seu doutoramento em psicoterapias e consulta psicológica na universidade de Massachusetts. E, mais recentemente, em 2003, estudou neurociências na Universidade de Vigo (Gonçalves, 1990; …, …; Henriques, 2011). Iniciou a sua atividade laboral como monitor de psicofisiologia, sendo que a sua primeira investigação incidiu na temática do sono, em 1979 (Henriques, 2011).

Óscar Gonçalves iniciou a sua carreira como docente do ensino superior na faculdade de psicologia e ciências da educação da Universidade do Porto, onde permaneceu até 1989. Simultaneamente, foi professor convidado nas Universidades de Massachusetts e da Califórnia em Santa Bárbara. Após deixar a Faculdade de psicologia e ciências da educação do Porto, Óscar Gonçalves ingressou na Universidade do Minho, onde foi um dos fundadores do curso de psicologia e onde permanece como docente. É diretor de curso de psicologia e é presentemente, diretor do laboratório de neuropsicofisiologia da mesma universidade (Gonçalves, 1990; …, …; Henriques, 2011).

Nas décadas de oitenta e noventa, em conjunto com o professor Luís Joyce Moniz, Óscar Gonçalves contribuiu para a divulgação do cognitivismo, do comportamentalismo, do desenvolvimentismo bem como do construtivismo (Henriques, 2011). E segundo espelha o seu currículo, a solo ou em conjunto com outros investigadores tem diversos artigos publicados em revistas científicas nacionais e internacionais, bem como é autor e coautor de diversas obras sobretudo no âmbito da teoria, prática e investigação em psicoterapia. Sendo que atualmente a interação entre marcadores neurocognitivos e estrutura cerebral e o seu funcionamento em perturbações desenvolvimentais, doenças neurodegenerativas e processos psicopatológicos são o epicentro da sua investigação (Gonçalves, 1990; Henriques, 2011). Em entrevista concedida à Sociedade Portuguesa de Psicoterapias Construtivistas (2011), Óscar Gonçalves considerou-se psicólogo, clínico e psicoterapeuta (Henriques, 2011).

A terapia comportamental é um dos ramos de ação de Óscar Gonçalves concomitantemente com as neurociências e as psicoterapias narrativas. Num olhar sobre as suas teorias no âmbito das terapias comportamentais, percebe-se que para Óscar Gonçalves, o modelo terapêutico comportamental revolucionou a avaliação clínica, no que às metodologias e processos diz respeito (Gonçalves, 1990). Visto que a avaliação e conceptualização comportamental baseia-se num processo através do qual os dados inerentes não só à realidade mas também ao funcionamento do cliente traduzem-se em acontecimentos “objetivos”, “observáveis” e “operacionalizados”, com vista a clarificar as relações funcionais entre acontecimentos do meio e as consequentes respostas do cliente (Gonçalves, 1990). Deste modo, existem quatro parâmetros fundamentais na caraterização da avaliação e conceptualização comportamental. O primeiro refere-se à centração nos comportamentos observáveis, negando a utilização de rótulos diagnósticos, tais como: a “hiperatividade”, a “preguiça” ou a “ansiedade” uma vez que um dos objetivos da avaliação comportamental é identificar os fatores concretos inerentes à mudança. Ainda no seguimento deste primeiro parâmetro, Óscar Gonçalves Releva que é importante para o terapeuta comportamental saber o quê, O como e o quando, isto é, o “o que é que o cliente faz”, “como o faz” e quando o faz”. Como tal é necessário estabelecer, em primeiro lugar, qual o comportamento a ser observado, para posteriormente definir o mesmo objetivamente e operacionalmente, seguindo-se a análise topográfica, tendo em conta a ”forma”, “frequência”, “duração” e “intensidade”. O segundo refere-se aos comportamentos observados como amostra, significa que o comportamento analisado não é visto como algo intrínseco, mas sim como uma amostra do funcionamento do cliente. O terceiro diz respeito à análise das relações funcionais, cuja finalidade é analisar os estímulos primários e os secundários de forma a reunir informação acerca das relações funcionais intrínsecas tanto ao meio como ao comportamento. E, finalmente, o quarto parâmetro corresponde à ligação entre avaliação e o tratamento, isto é, após destacar a definição operacional, bem como clarificar as relações funcionais,  é possível ao terapeuta determinar a estratégia de tratamento adequada e, simultaneamente, monitorizar os efeitos da mesma (Gonçalves, 1990). Posto isto, segue-se a operacionalização dos processos a utilizar. Que Segundo Explica Óscar Gonçalves, são necessárias duas fases. A primeira diz respeito às estratégias utilizadas para a descrição comportamental, isto é a análise E. O. R. C. Sendo que o É. Corresponde à avaliação de estímulo, isto é, a identificação dos estímulos recebidos que originam os comportamentos; o O. é avaliação do organismo, ou seja, integra a avaliação genética, fisiológica e o historial de aprendizagens; o R. à avaliação da resposta, que inclui as respostas motoras, cognitivas e fisiológicas; e o C. corresponde à avaliação da consequência, isto é, a avaliação das consequências que resultam dos estímulos e das respostas aos mesmos. Quanto a segunda fase,, esta diz respeito às técnicas de formulação comportamental, que implica traçar um mapa concetual, tendo em conta uma microanálise e uma macroanálise. A microanálise corresponde ao estudo dos múltiplos acontecimentos, isto é, estímulos, respostas e consequências responsáveis por determinado problema. Quanto à macroanálise, esta diz respeito à análise do histórico dos acontecimentos que despoletaram determinado comportamento (Gonçalves, 1990). Quanto à entrevista de avaliação comportamental, Óscar Gonçalves considera que a mesma deverá ser estruturada, seguindo uma linha de orientação definida mas permitindo uma ligeira flexibilidade, sendo que a análise do funcionamento global e a análise detalhada das disfunções do cliente tem de ocupar o epicentro da atenção do terapeuta. Os objetivos da entrevista de avaliação comportamental apresentam-se estruturados em seis tópicos cruciais: “(1) a iniciação de uma relação de ajuda, estruturação do processo e análise das espectativas do cliente; (2) avaliação do funcionamento global do cliente e dos sistemas nos quais ele se encontra inserido; (3) a definição e análise detalhada das várias áreas problemáticas; (4) o estabelecimento de um diagnóstico psicopatológico; (5) a formulação de uma concetualização comportamental dos problemas do cliente; (6) a finalização, através da integração dos dados e da sua devolução ao cliente” (Gonçalves, 1990).

Óscar Gonçalves defende que as técnicas terapêuticas inerentes às estratégias terapêuticas de exposição gradual e mediatizada são constituídas, habitualmente, por três componentes. A primeira diz respeito ao treino de relaxamento progressivo, com vista a trabalhar com o cliente, gradualmente, as técnicas de relaxamento até que o mesmo seja capaz de relaxar ao ouvir a ordem do terapeuta «relaxe». A segunda refere-se à construção das hierarquias de cenas que causam ansiedade. Esta etapa surge em simultâneo com a anterior e tem como objetivo construir uma espécie de escala onde se encontram os elementos causadores da ansiedade, ordenados de forma decrescente. E, finalmente, a terceira que refere-se a apresentação imaginada da hierarquia, sendo esta emparelhada com a resposta de relaxamento. Quer isto dizer que, nesta fase, o cliente é exposto a cada um dos estímulos que constituem a hierarquia anteriormente traçada, transitando para o nível seguinte apenas quando seja ultrapassada a ansiedade manifestada nos níveis anteriores (Gonçalves, 1990). Resta acrescentar que estas estratégias podem ser aplicadas de duas formas, ao vivo e em grupo. Ao vivo significa que o terapeuta acompanha o cliente na exposição a estímulos reais, sendo que a mesma é feita de forma gradual. Enquanto que em grupo são tratados, simultaneamente, vários clientes que cujos problemas são comuns, sendo traçada uma hierarquia comum e em que todos avançam ao ritmo do cliente mais lento (Gonçalves, 1990).

É necessário salientar que no âmbito da terapia comportamental, para que o cliente tenha sucesso no processo de mudança, a aprendizagem assume um papel fulcral. Desde o início do século XX, os estudos da aprendizagem e do comportamento caminham de mãos dadas e, ao longo do tempo verifica-se uma evolução. Com o paradigma do condicionamento clássico, acreditava-se que a aprendizagem se processava através da manipulação de estímulos de forma a desencadear uma resposta previamente existente no indivíduo. Mais tarde, com o paradigma do condicionamento operante, percebe-se que a aprendizagem é um tanto ou quanto flexível, sendo possível adicionar novas aprendizagens e eliminar aprendizagens anteriores e assim alterar o comportamento. Já o paradigma da aprendizagem social transparece outra realidade, a de que a aprendizagem surge através da observação e consequente imitação de comportamentos, recorrendo aos processos cognitivos (Gonçalves, 1990).

Quanto à psicoterapia narrativa, Óscar Gonçalves explica que esta surge da relação entre cliente e terapeuta e da consequente conversação entre ambos que tem subjacente a construção de diversos significados, visto que cruzam-se linguagens e realidades. Assim, no âmbito da psicoterapia narrativa, o terapeuta depara-se com o desafio de ser capaz de construir com o cliente um sentido de coerência e continuidade narrativa, tendo em conta a sua experiência intrínseca e extrínseca à conversa entre ambos (Fernandes e Gonçalves, 2001). Estas narrativas são cotadas pelo terapeuta tendo em conta a sua estrutura bem como o seu conteúdo. Quanto à estrutura, o terapeuta deverá ter em conta, em primeiro lugar, se existe ou não narrativa. Posteriormente, deverá avaliar a coerência narrativa, baseando-se num sistema de codificação constituído por quatro critérios: a orientação, a sequência estrutural, comprometimento avaliativo e integração. Cada um destes parâmetros deverá ser codificado tendo em conta o grau de presença na narrativa em análise, utilizando para o efeito uma escala de Likert de cinco pontos. Na cotação da estrutura não é necessário ter em conta a forma do discurso, mas sim a sua organização (Gonçalves, Henriques & Cardoso,, 2001). No que diz respeito ao conteúdo, o terapeuta deverá ter em atenção os seguintes quatro parâmetros, que são considerados como sendo os organizadores centrais dos conteúdos narrativos: as personagens, os cenários, os acontecimentos e as temáticas. Sendo que uma narrativa que englobe diversas temáticas, onde surjam diversas personagens, múltiplos acontecimentos e uma variedade de cenários reflete não só uma expressão regressiva, mas também uma organização proactiva de uma existência flexível e diversificada. Por outro lado, se na narrativa está patente apenas um tema, uma personagem, pouca diversidade de acontecimentos e um único cenário, espelha uma expressão patológica (Gonçalves et Al., 2002).

No âmbito da avaliação das narrativas, em 2004 Óscar Gonçalves, em conjunto com outros investigadores, elaboraram um estudo com vista a investigar o perfil narrativo em indivíduos com síndrome de Williams, visto que o estudo deste síndrome configura-se como uma temática de interesse na investigação de Óscar Gonçalves. E, com tal estudo, concluíram que as narrativas dos sujeitos com este síndrome revelam que existem profundos deficits em termos de produção narrativa, havendo, contudo, a preservação de alguns marcadores sociais (Gonçalves Et Al., 2004).

Direcionando o foco para as neurociências, percebe-se que Óscar Gonçalves considera que estas são um complemento para a psicologia e psicoterapia, pois segundo o seu ponto de vista, “a psicoterapia ganha imenso com a aproximação às neurociências” (Henriques, 2011). Então, para começar, Óscar Gonçalves estabelece uma comparação entre a psicoterapia e a fisioterapia para explicar que é necessário ter a capacidade de perceber o que está mal para recuperar funcionalmente o cliente de uma forma o mais específica possível. Para tal, é necessário ter um maior conhecimento acerca da patofisiologia e as implicações inerentes à recuperação funcional psicológica (Henriques, 2011). Posto isto, Óscar Gonçalves explica que as neurociências assumem um papel preponderante na medida em que o avanço das mesmas pretende mostrar de que forma a funcionalidade psicológica altera a matéria biológica. Para tal é importante utilizar o psicológico, o comportamento, a cognição e os seus diversos processos cognitivos com a finalidade de produzir plasticidade nos sistemas neurobiológicos. Assim, verifica-se a formação de uma espécie de aliança, capaz de unir as neurociências ao modelo psicológico e ao modelo social com o objetivo de mostrar a eficácia que os mesmos provocam na mudança dos processos neurobiológicos através do psicológico (Henriques, 2011).

Segundo espelham as anteriores linhas, Óscar Gonçalves destaca-se em diversas áreas, da terapia comportamental, passando pela psicoterapia narrativa e pelas neurociências, acumulando as colaborações com laboratórios bem como universidades internacionais e, ainda, a função de docente. Contudo, Óscar Gonçalves autointitula-se psicólogo, clínico e psicoterapeuta.

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